Háskólasvæðið í West Haven hjá heilbrigðiskerfi Connecticut í Virginíu séð frá West Spring Street þann 20. júlí 2021.
Rannsóknarmenn sökuðu einnig Virginíu um að skorta verklagsreglur sem ætlaðar eru til að vernda starfsmenn í aðstæðum þar sem efni eru notuð með hættulegum efnum.Læsingar-/merkingarkerfikemur í veg fyrir að neinn annar en sá sem slökkti á gufunni geti kveikt á gufunni aftur.
Samkvæmt skýrslunni: „Lás og keðja frá VA fundust í rýminu nálægt herbergislokanum, sem bendir til þess að kerfið gæti hafa verið læst. Hins vegar var kerfið...Útlæsing og merkingarút (LOTO)skrá, leyfi eðaLOTO-áætluniner ekki til. Starfsfólk Hvorki leit á skrifstofunni né LOTO skrár eða verklagsreglur fyrir þessa loka eða byggingar fundust.
Einnig eru vandamál í samskiptum milli öryggisstarfsmanna, leiðslna og verkfræðinga: „Ketlastöðinni var ekki tilkynnt um þessa lokun, né heldur að hún myndi halda áfram að vera lokuð. Það er ekki ljóst hvort verkfræðistjórnin eða öryggisdeildin vissi af vinnunni sem fór fram þennan dag,“ benti skýrslan á. „Teymið gat ekki ákvarðað hvers vegna verktakinn var í vélaherberginu. Teymið fann engin merki um að verktakinn hefði sett upp viðbótarlása.“
Þann 12. maí gaf OSHA út níu tilkynningar varðandi óörugg eða óheilbrigð vinnuskilyrði í Connecticut og Virginíu, þar á meðal vanrækslu á að tilkynna rekstraraðilum ketilverksmiðja um aflýsingu/skráningu sóttkvíar í línunni; vanrækslu á að tilkynna Mulvaney Mechanical um...LOTO-ferli; og nei Tryggja að „vélar eða búnaður séu stöðvaðir á skipulegan hátt“ svo að hægt sé að tæma þéttivatn úr kerfinu. Þar segir að „engar verklagsreglur séu til staðar til að þróa, skjalfesta og nota verklagsreglur til að stjórna hugsanlega hættulegri orku“ eða tækni sem notuð er til að stjórna lokum.
Að auki komst OSHA að þeirri niðurstöðu að VA hefði ekki tryggt að vinnustaðurinn væri laus við hættur sem gætu leitt til dauða eða meiðsla og að yfirmenn hefðu ekki fengið þjálfun í því hvernig ætti að bera kennsl á og draga úr hættum innan starfssviðs síns.
Árið 2015 hafði Vinnueftirlitið áður nefnt þrjú brot: verklagsreglur um orkustjórnun voru ekki skoðaðar að minnsta kosti einu sinni á ári; engin þjálfun var veitt eftir uppsetningu nýs gufuloka í byggingu 22; starfsmenn gáfu ekki persónulega lottó. Búnaðurinn er festur við lottóbúnað liðsins.
„Ef vinnuveitendur fylgja öryggisstöðlum sem ætlað er að koma í veg fyrir stjórnlausa gufulosun er hægt að koma í veg fyrir þessi dauðsföll,“ sagði Steven Biasi, svæðisstjóri OSHA, þá. „Því miður voru þessar þekktu verndarráðstafanir ekki til staðar og tveir starfsmenn létust að óþörfu.“
Inngangurinn að Campbell Avenue á West Haven háskólasvæðinu í Connecticut heilbrigðiskerfinu í Virginíu var tekinn 20. júlí 2021.
Pamela Redmond, talskona West Haven VA læknamiðstöðvarinnar, sagði í tölvupósti að VA kerfið í Connecticut „hefur unnið hörðum höndum síðan hörmulega atvikið átti sér stað 13. nóvember 2020 til að bæta öryggi og að öryggisferlarnir hafi verið uppfærðir verulega.“
Háskólasvæðið í West Haven hjá Connecticut Health Care System í Virginíu séð frá Spring Street þann 20. júlí 2021.
Starfsfólk aðstöðustjórnunar „er að endurhanna eða taka í sundur gufukerfi byggingarinnar 22. Þegar nýja kerfið hefur verið sett upp verður nýtt...LO/TO aðferðverður þróað,“ skrifaði hún.
Hún sagði einnig: „Þann 20. desember 2020 var tvöfalt lokunar- og lofttæmingarkerfi sett upp í katlastöðinni á gufulögninni í byggingu 22 þar sem slysið varð. Nýja lokakerfið getur losað geymda eða afgangsorku, svo sem þéttivatn sem er tæmt úr kerfinu.“
Birtingartími: 14. ágúst 2021
