West Haven háskólasvæðið í Connecticut heilbrigðiskerfinu í Virginíu séð frá West Spring Street þann 20. júlí 2021.
Rannsakendur sökuðu einnig Virginíu um að hafa skort verklag sem ætlað er að vernda starfsmenn í hættulegum aðstæðum.Thelæsingar/tagout kerfikemur í veg fyrir að neinn nema sá sem slökkti á gufunni kveiki aftur á gufunni.
Samkvæmt skýrslunni: „VA læsing og keðja fundust í rýminu nálægt herbergislokanum, sem gefur til kynna að kerfið gæti hafa verið læst.Hins vegar er kerfiðlokun og útrás (LOTO)log, leyfi eðaLOTO forriter ekki til.Starfsfólk Hvorki fundust við leit á skrifstofunni né LOTO annálum eða verklagsreglur fyrir þessar lokar eða byggingar.“
Einnig eru vandamál í samskiptum milli öryggis-, leiðslna og verkfræðinga: „Katlaverksmiðjunni var ekki tilkynnt um þessa lokun né heldur að hún myndi halda áfram að leggjast niður.Ekki er ljóst hvort verkfræðiforystan eða öryggisdeildin vissi um verkið sem fram fór þennan dag,“ segir í skýrslunni.„Teymið gat ekki ákveðið hvers vegna verktakinn var í vélaherberginu.Teymið fann engar vísbendingar um að verktakinn hafi notað viðbótarlása.“
Þann 12. maí gaf OSHA út níu tilkynningar um óöruggar eða óheilbrigðar vinnuaðstæður í Connecticut og Virginíu, þar á meðal bilun á að tilkynna rekstraraðilum ketilstöðvar um afpöntun/skráningu sóttkví í línunni;misbrestur á að upplýsa Mulvaney Mechanical um þaðLOTO verklag;og nei Tryggja að „vélar eða búnaður sé lokaður á skipulegan hátt“ þannig að hægt sé að tæma þéttivatn úr kerfinu.Þar segir að „engar verklagsreglur eru til að þróa, skjalfesta og nota verklagsreglur til að stjórna hugsanlegri hættulegri orku“ eða tækni sem notuð er til að stjórna lokum.
Að auki komst OSHA að því að VA tryggði ekki að vinnustaðurinn væri laus við hættur sem gætu leitt til dauða eða meiðsla og að yfirmenn hefðu ekki fengið þjálfun um hvernig á að bera kennsl á og draga úr hættum innan skyldusviðs þeirra.
Árið 2015 hafði Vinnueftirlitið áður nefnt þrjú brot: Verklagsreglur um orkueftirlit voru ekki skoðaðar að minnsta kosti einu sinni á ári;engin þjálfun var veitt eftir uppsetningu nýs gufulínuventils í byggingu 22;starfsmenn gáfu ekki persónulegt lottó Búnaðurinn er festur á liðslottóbúnaðinn.
„Ef vinnuveitendur fara að öryggisstöðlum sem ætlað er að koma í veg fyrir óstjórnlega losun gufu er hægt að forðast þessi dauðsföll,“ sagði Steven Biasi, svæðisstjóri OSHA, á þeim tíma.„Því miður voru þessar vel þekktu verndarráðstafanir ekki til staðar og tveir starfsmenn voru drepnir að óþörfu.
Inngangurinn að Campbell Avenue á West Haven háskólasvæðinu í Connecticut heilbrigðiskerfinu í Virginíu var tekinn 20. júlí 2021.
Talsmaður West Haven VA Medical Center, Pamela Redmond, sagði í tölvupósti að Connecticut VA kerfið „hafi verið að vinna hörðum höndum frá því hörmulega atviki 13. nóvember 2020 til að bæta öryggi og öryggisaðferðirnar hafa gengið í gegnum mikla uppfærslu.
West Haven háskólasvæðið í Connecticut heilbrigðiskerfinu í Virginíu séð frá Spring Street þann 20. júlí 2021.
Starfsfólk aðstöðustjórnunarþjónustu „er að endurhanna eða taka í sundur gufukerfi byggingar 22.Þegar nýja kerfið hefur verið sett upp, nýttLO/TO málsmeðferðverður þróað,“ skrifaði hún.
Hún sagði einnig: „Þann 20. desember 2020 var tvöfalt lokunar- og útblásturslokakerfi komið fyrir í ketilverksmiðjunni á gufuveitu byggingar 22 þar sem slysið varð.Nýja ventlakerfið getur losað geymda orku eða afgangsorku, eins og þétti sem tæmd er úr kerfinu.“
Birtingartími: 14. ágúst 2021