Sorgleg viðvörun: Banvæn slys af völdum skorts á LOTO

Sorgleg viðvörun: Banvæn slys af völdum skorts á LOTO
Kjarnagildi læsingar-merkingaraðferðar (LOTO) felst í því að einangra og merkja búnað greinilega til að koma í veg fyrir óvart gangsetningu eða orkulosun við viðhald og þjónustu. Hins vegar, í hvert skipti sem LOTO-ferlinu er sleppt af gáleysi eða aðgerðinni er ekki framkvæmt rétt, getur það leitt til óbætanlegra harmleikja. Eftirfarandi dæmigerð tilfelli fjalla um nýjustu slys og fjölbreytt atburðarás í greininni og eru verðug ítarlegrar íhugunar fyrir alla greinina.
Tilvik 1: Slys vegna viðhalds á köfnunarefnistanki í efnafyrirtæki – Skortur á merki olli köfnun og dauða, óreiðukennd ferli, faldar hættur
Árið 2021, meðan á viðhaldi stóð á köfnunarefnistanki í efnaverksmiðju, fylgdu viðhaldsstarfsmenn ekki LOTO-ferlinu, læstu ekki aðrennslislokanum á köfnunarefnistankinum né hengdu upp viðvörunarskiltið „Viðhald í gangi, ekki hefja“ og tilkynntu aðeins munnlega rekstraraðilanum á staðnum að stöðva aðrennslið. Á meðan á aðgerðinni stóð opnaði óafvitandi rekstraraðili óvart aðrennslislokann og háþrýstiköfnunarefni streymdi samstundis inn í afskekkt rými. Tveir viðhaldsstarfsmenn sem störfuðu inni í tankinum létust úr köfnun. Eftir rannsókn kom í ljós að LOTO-skrá fyrirtækisins vantaði um meira en 50% og daglegt öryggiseftirlit var nánast óvirkt.
Tilviljun réðst á að önnur efnaverksmiðja varð fyrir slysi árið 2022 vegna þess að LOTO-ferlinu var ekki framfylgt, sem leiddi til þess að þrír starfsmenn slösuðust og fjárhagslegt tjón nam um það bil tveimur milljónum júana. Fyrirtækið stóð ekki aðeins frammi fyrir miklum skaðabótum heldur lenti einnig í vandræðum með málaferli og orðspor þess beið alvarlega skaða. Það sem einkennir þessi slys er að fyrirtækið kom ekki á fót fullkomnu LOTO-ferli, LOTO-skrárnar voru ekki staðlaðar, ábyrgðin var ekki innleidd, öryggisvitund starfsmanna var veik og „munnleg tilkynning“ var notuð í stað stöðlaðrar LOTO-aðgerðar. Að lokum þurftu þeir að greiða hátt verð.
Dæmi 2: Vélræn meiðsl í steypufyrirtæki – Útvistunarstjórnun, ábyrgð LOTO ógild
Þann 23. mars 2024 varð almennt vélrænt slys hjá Zhuhai Zhenye Concrete Co., Ltd. sem olli einu dauðsfalli og beinu fjárhagstjóni upp á 1,3 milljónir júana. Slysið reyndist vera vegna rekstrarins og ein af meginástæðunum var sú að viðhaldsteymið sem útvistaði viðhaldið innleiddi ekki LOTO-aðferðina. Zhenye Company útvistaði viðhald og viðgerðir á framleiðslubúnaði til Zhuhai Chuangbo Automation Co., Ltd. Þótt þeir hafi undirritað öryggissamning í framleiðslu skilgreindu þeir ekki skýrt ábyrgðina á rekstur LOTO né framkvæmdu þeir kerfisbundna LOTO-þjálfun fyrir starfsfólkið sem útvistaði.
Þegar slysið átti sér stað voru starfsmenn útvistunareiningarinnar að sinna viðhaldi á steypuframleiðslubúnaði og læstu ekki aflgjafa búnaðarins eða hengdu upp viðvörunarskiltið. Búnaðurinn fór óvart í gang og olli því að rekstraraðilinn kramdist af vélunum. Þetta mál afhjúpaði lagaleg gloppur í stjórnun útvistunareiningarinnar af hálfu fyrirtækisins – vanrækt var LOTO-þjálfun og eftirlit með útvistunarstarfsfólki á staðnum, ábyrgð LOTO var ekki tekin með í öryggisstjórnunarkerfi útvistunar, sem leiddi til þess að meginreglan „hver starfar, hver ber ábyrgð“ var ógild og að lokum leiddi til harmleiks.