Með því að sleppa útgöngubanni leiddi eitt mistök til óbætanlegrar hörmungar.

Með því að sleppa læsingarferlinu leiddi eitt mistök til óbætanlegrar harmleiks.
Klukkan 3:50 að morgni 26. nóvember 2025 varð stífla í 1.300 tonna sjálfvirkri stimplunarframleiðslulínu fyrirtækisins. Viðhaldsstarfsmaðurinn Jiang fór inn í búnaðinn til að þrífa og kemba mótin. Samkvæmt innlendum öryggisreglum um framleiðslu og innra öryggiskerfi fyrirtækisins verður viðhald búnaðar að fylgja LOTO Lockout-merkingarferlinu að fullu: slökkva á aðalrafmagninu, aftengja orkugjafann, hengja upp viðvörunarmerki, starfsfólk sem stýrir búnaðinum setur upp persónulegar öryggislása eingöngu, losa um leifarþrýsting í búnaðinum og framkvæma síðan viðhaldsvinnu.
Hins vegar voru starfsmenn á staðnum almennt heppnir í skapi. Þeir ýttu aðeins á neyðarstöðvunarhnappinn á staðnum án þess að aftengja aðalrafmagnið, læstu, hengu upp viðvörunarskilti fyrir viðhald og notuðu engin LOTO öryggislás, króka fyrir framlengingarlás eða stjórnunarlás. Viðhaldið stóð yfir í eina klukkustund, klukkan 4:45, og yfirmaður framleiðslulínunnar, Zhou, endurstillti aðalneyðarstöðvunarrofann og tilkynnti rekstraraðilanum munnlega að stöðva tímabundið ekki búnaðinn. Vegna mikils hávaða frá verkstæðisvélunum og truflana á samskiptum á staðnum ákvað rekstraraðilinn ranglega að viðhaldinu væri lokið og lokaði öryggishurð búnaðarins strax og hóf framleiðslulínuna fyrir stimplun.
Á þessum tíma var Jiang enn í mótunarsvæði vélarinnar. Búnaðurinn lokaði mótinu samstundis og olli miklum þjöppunarkrafti. Viðhaldsstarfsfólkið hafði engan tíma til að yfirgefa svæðið og varð fyrir miklum vélrænum þjöppun á staðnum. Eftir að 120 manns voru bjargað á staðnum var staðfest að þeir hefðu látist þrátt fyrir viðleitni sína.
Ítarleg greining: Fjögur helstu glufur í LOTO stjórnunarferlinu sameinuðust og öryggislínan glataðist algjörlega.
Rannsóknarteymið framkvæmdi rannsóknir á staðnum, fylgdist með myndbandsupptökum og yfirheyrði starfsfólk, greindi frá brotum á mörgum stigum í slysinu, sem allt benti til kerfisbundinnar bilunar í LOTO Lockout-merkingakerfi fyrirtækisins:
Öryggisvitund starfsmanna skorti og þeir slepptu venjulega aðalþrepum LOTO.
Teymið hafði lengi tileinkað sér þann vana að „ýta aðeins á neyðarstöðvunarhnappinn, ekki merkja LOTO“. Viðhaldsstarfsmenn töldu almennt að tímabundið hreinsun á biluninni þyrfti ekki fyrirferðarmikið læsingarferli og vissu ekki að neyðarstöðvunarrofinn slökkti aðeins tímabundið á aflgjafanum, aðalrásin væri enn undir spennu og hætta væri á óvart gangsetningu. Verkstæðið setti ekki upp staðlaða stjórnunarlásstöð (miðlæga lásstjórnunarstöð), öryggisskápa, króka fyrir framlengingarlása fyrir marga einstaklinga og viðvörunarmerki voru handahófskennd upp, sem gerði það óþægilegt fyrir starfsmenn að nálgast og ýtti enn frekar undir brot á aðgerðinni.
LOTO stjórnunarkerfi fyrirtækisins var innleitt á pappír.
Fyrirtækið hafði skrifaðar verklagsreglur um orkueinangrun en það skipti ekki sérstökum læsingarpunktum fyrir hvern búnað, útvegaði ekki nægilegt magn af samsvarandi LOTO-verkfærum eins og krókum fyrir framlengingarlása, rofalása og lokalása fyrir stimplunarvélar. Það var engin föst geymslustöð fyrir lása, fjöldi öryggislása var ófullnægjandi og það var enginn samlæsanlegur krókur fyrir framlengingarlása þegar margir voru að sinna viðhaldi, þannig að ekki var hægt að ná fram læsingu fyrir einn einstakling og sameiginlegum hlutum.
Öryggisfræðsla og eftirlit á staðnum vantaði algjörlega.
Sérstök LOTO-þjálfun fyrir nýja og gamla starfsmenn var einungis formsatriði, án raunverulegrar æfingar í að stöðva, einangra, læsa og staðfesta rafmagnsrásina. Við viðhald á næturvaktum var enginn öryggisstjóri í fullu starfi skipaður, ekkert sameiginlegt viðhaldsstaðfestingarkerfi var til staðar milli teyma og aðeins var notuð munnleg miðlun upplýsinga um rekstur, sem var viðkvæmt fyrir frávikum í upplýsingum.
Daglegar öryggisskoðanir kannuðu ekki hættur á brotum á LOTO.
Öryggisskoðun verkstæðisins beindist aðeins að afkastagetu búnaðarins og aldrei var kannað hvort viðhaldsaðgerðum væri læst. Alvarleg brot, svo sem langtíma óöruggt viðhald og að öryggisráðstafanir væru ekki stöðvaðar eða metin, og með tímanum myndaðist stórt öryggisblindsvæði.