Dæmisaga 1:
Starfsmenn voru að gera við 2,4 metra þvermálsleiðslu sem flutti heita olíu. Þeir höfðu læst og merkt dælustöðvar, loka leiðslunnar og stjórnstöðina rétt áður en viðgerðir hófust. Þegar verkinu var lokið og allt var skoðaðlæsing / merkingarútgáfaÖryggisráðstafanir voru fjarlægðar og öllum íhlutum var komið í starfhæft ástand. Á þessum tímapunkti var starfsfólki stjórnstöðvar tilkynnt að verkinu væri lokið og þeim var gert að ræsa kerfið 5 klukkustundum fyrr en áætlað var.
Tveir yfirmenn, sem ekki vissu af því að verkið hefði verið hafið snemma, ákváðu að skoða viðgerðirnar sjálfir. Þeim var gert að ganga inn í pípuna með ljósum til að framkvæma skoðunina. Þeir framkvæmdu engar...læsing / merkingarútgáfaverklagsreglur fyrir skoðunarferlið. Þeir vanræktu einnig að láta starfsfólk stjórnstöðvar vita af síðustu stundu ákvörðun sinni um að framkvæma skoðun. Þegar starfsmenn stjórnstöðvarinnar ræstu kerfið samkvæmt fyrirmælum fór olía að flæða um pípuna og drap tvo yfirmenn.
Birtingartími: 30. september 2022
