Lockout / Tagout dæmisögur

Dæmirannsókn 1:

Starfsmenn voru að gera viðgerðir á 8 feta þvermáli leiðslu sem flutti heita olíu.Þeir höfðu rétt læst og merkt dælustöðvar, leiðslulokur og stjórnklefa áður en viðgerð hófst.Þegar verkinu var lokið og skoðað alltútilokun / tagoutöryggisráðstafanir voru fjarlægðar og allir þættir voru færðir aftur í starfhæft ástand.Á þessum tímapunkti var starfsfólki stjórnstöðvar gert viðvart um að verkinu væri lokið og beðið um að gangsetja kerfið 5 tímum fyrr en áætlað var.

Tveir umsjónarmenn sem ekki vissu um snemmtæka gangsetningu ákváðu að skoða viðgerðina sjálfir.Þeim var gert að ganga inn í rörið með ljósum til að framkvæma skoðunina.Þeir stóðu ekki fyrir neinuútilokun / tagoutverklagsreglur fyrir skoðunarferlið.Þeir vanræktu einnig að tilkynna starfsfólki stjórnstöðvarinnar um ákvörðun sína á síðustu stundu um að skoða.Þegar stjórnendur stjórnstöðvarinnar komu kerfinu í gang samkvæmt leiðbeiningum fór olía að flæða í gegnum pípuna og drap umsjónarmennina tvo.