Dæmirannsókn 1:
Starfsmenn voru að gera viðgerðir á 8 feta þvermáli leiðslu sem flutti heita olíu. Þeir höfðu læst almennilega og merkt dælustöðvar, leiðslulokur og stjórnklefa áður en viðgerð hófst. Þegar verkinu var lokið og skoðað alltútilokun / tagoutöryggisráðstafanir voru fjarlægðar og allir þættir voru færðir aftur í starfhæft ástand. Á þessum tímapunkti var starfsfólki stjórnstöðvar gert viðvart um að verkinu væri lokið og beðið um að gangsetja kerfið 5 tímum fyrr en áætlað var.
Tveir umsjónarmenn sem ekki vissu um snemmtæka gangsetningu ákváðu að skoða viðgerðirnar sjálfir. Þeim var gert að ganga inn í rörið með ljósum til að framkvæma skoðunina. Þeir stóðu ekki fyrir neinuútilokun / tagoutverklagsreglur fyrir skoðunarferlið. Þeir vanræktu einnig að tilkynna starfsfólki stjórnstöðvarinnar um ákvörðun sína á síðustu stundu um að skoða. Þegar stjórnendur stjórnstöðvarinnar komu kerfinu í gang samkvæmt leiðbeiningum fór olía að flæða í gegnum pípuna og drap umsjónarmennina tvo.
Birtingartími: 30. september 2022