Rannsóknarskýrsla um efnaslys

Rannsóknarskýrsla um efnaslys

Opinber vefsíða neyðarstjórnunardeildar Guangxi Zhuang sjálfstjórnarhéraðsins birti rannsóknarskýrslu um stóran eldsvoða í Beihai LNG Co., LTD þann 2. nóvember 2020. Samkvæmt skýrslunni létust 7 manns, 2 slösuðust alvarlega og beint fjárhagstjón nam 20,293 milljónum júana.

Strax orsök slyssins

Við framkvæmd annars áfanga verkefnisins er einangrunarlokinn opnaður og fljótandi jarðgas (LNG) í lágþrýstings ytri gírkassagreininni er dælt út úr skornum röropinu og blanda af gufukenndu LNG-loftmassanum og lofti myndar bruna þegar kveikjuorka er möguleg.

Óbein orsök slyss

Óviðeigandi aðferð til að einangra lokana, verkfræðingur mælitækja fylgir ekki ákvæðum eftirlits- og samþykktarferla og rekstrarferla mælitækja, ófullnægjandi vinnuskilyrði eru staðfest, meðvitund og stjórnun öryggisáhættu er ófullnægjandi, framleiðsluskipulag vinnuafls „eigenda lítilla fyrirtækja og stórra verktaka“ tryggir að framleiðslustjórnunin nái ekki tilgreindri stöðu og framkvæmd ábyrgðar verktaka nær ekki tilgreindri stöðu.

Í rannsóknarskýrslunni var minnst á

Að morgni þess dags framkvæmdi mælitækjaverkfræðingurinn Lai Xiaolin ekki röð aðgerða eins og eftirfylgniskoðun og staðfestingu á vinnumiða vegna samtengingar mælitækja, heldur fór hann inn á vinnustaðinn og starfaði einn án eftirlits annarra mælitækjaverkfræðinga.

Klukkan 11:44 mínútur og 48 sekúndur virkjaði Lai Xiaolin SIS kerfið til að loka loka 0301-XV-2001 með valdi. Loki 0301-XV-2001 var strax opnaður og fljótandi jarðgasið byrjaði að úðast. Klukkan 11:45 mínútur og 00 sekúndur var lokinn alveg opinn. Um 10 sekúndum eftir að fljótandi jarðgasið var sprautað inn kom upp eldur á pallinum fyrir framan TK-02 geymslutankinn. Átta manns, þar á meðal Liang, voru á pallinum fyrir framan TK-02 geymslutankinn og einn maður, þar á meðal Tian, ​​ofan á tankinum þegar fljótandi jarðgasið sprakk í loft upp.

Í skýrslunni sagði

Í þessu slysi voru náttúrugastækniþjónustumiðstöð Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering og Qingdao Transocean í ólöglegum og ólöglegum aðstæðum. Meðal þeirra braut tæknilega þjónustumiðstöð jarðgass hjá Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec gegn stjórnunarreglum um öryggiskerfi fyrir mælitæki og framfylgdi ekki stranglega samþykktarferli fyrir mælitæki samkvæmt reglugerðum. Mælitæknifræðingurinn Lai Xiaolin framkvæmdi skyldubundna læsingaraðgerð áður en samþykkt læsingarmiða var lokið og enginn var til staðar.

Hópur sérfræðinga í efna-, heilbrigðis- og öryggi (HSE) innan ákveðinnar starfsgreinar fjallaði sérstaklega um slysið. Eftir að hafa heyrt ræður hvers sérfræðings lærði ég margt. Hér eru greiningarnar og samantektirnar:
1. Þetta slys átti sér stað án þess að hættulegar orkugjafar voru einangraðir á skilvirkan hátt. Vandamál komu upp í rökfræði neyðarlokunarkerfisins fyrir rafstuð (ESD) í SIS kerfinu og blindplötudælan gegndi ekki hlutverki. Mikilvægara er að treysta ekki „kerfinu“ of mikið, það er möguleiki á að bila í hverju kerfi.LOTOTO (Lásun/merking/prófun)með líkamlegri tengingu ef mögulegt er. Staðfesting og samþykki skal fara fram í samræmi við vald og ábyrgð stjórnenda á öllum stigum.

2. Hafði ekki skilvirka samþykktarferli fyrir framkvæmd hættulegra starfa og framkvæmdi ekki öryggismat fyrir vinnu (JSA) áður en vinna hófst. Samkvæmt ströngum skoðunar- og samþykktarferlum fyrir hættulegar aðgerðir ættu umsækjandi og yfirmaður að framfylgja öryggismatinu stranglega fyrir aðgerðina og samþykkið ætti að fara á staðinn til staðfestingar áður en samþykki er veitt.

3. Rannsóknarskýrslan um slysið virðist vera mjög nákvæm og jafnvel punktarnir og fundargerðin eru mjög skýr: klukkan 11:20 var hliðin nálægt tankinum skorin og klukkan 11:40, hvers vegna hvetjið þið til að meðhöndla vinnumiðann við læsingu mælitækja? Í öðru lagi ætti þessi loki að vera lokunarloki fyrir lágt vökvastig. Hvenær og hvernig var hann lokaður? Fáir skildu ekki lokann sem lokaði til að hvetja verkfræðinginn til að loka honum aftur. Margar spurningar um smáatriði, en engin einbeiting, enginn þráður. Það er erfitt að skilja.