Rómönskumælandi verkamaður festist í snigli í svínakjötsvinnslustöð

Viðhaldsstjórinn, annar viðhaldsstarfsmaður og tveir verkamenn höfðu verið að vinna að endurbótunum en þegar atvikið átti sér stað var aðeins einn verkamaður í herberginu með fórnarlambinu. Samstarfsmaðurinn hljóp út úr múrsteinsherberginu og hrópaði á hjálp. Hann vissi ekki hvar kveikt/slökkt var á rofanum á borvélinni. Hann var á veggnum um það bil 0,6 m frá borvélinni, um 2,1 m fyrir ofan gólfið, og hann var í upp- eða „kveikt“ stöðu. Annar starfsmaður rétt fyrir utan múrsteinsherbergið brást við, kom inn í herbergið og slökkti á veggrofanum fyrir borvélina. Einn starfsmaður sagði að borvélarofinn hefði verið notaður fyrir löngu síðan, sem bendir til þess að veggrofinn hafi venjulega ekki verið notaður til að slökkva og kveikja á borvélinni.

Viðhaldsstjórinn hafði læst aðalrofanum á meðan verið var að taka niður búnaðinn fyrir ofan verkstæðið þar sem starfsmennirnir myndu vinna fyrir ofan borholuna. Aðrir starfsmenn sem komu að verkinu höfðu greinilega ekki sett upp sérstakar, viðbótarlásar. Verkstjórinn yfirgaf bræðslusalinn til að vinna að öðru verkefni á öðrum stað í verksmiðjunni þegar niðurrifinu var lokið og eftir að hafa fyrirskipað starfsmönnunum að hreinsa upp málmleifar. Á leiðinni út hafði hann fjarlægt lásinn sinn og virkjað aðalrofa rafrásarinnar sem þjónaði borholunni, sem var staðsett í aðliggjandi herbergi. Verkstjórinn bjóst ekki við að neinn yrði í eða nálægt borholunni en gat ekki séð borholuna eða fylgst með starfsmönnum í bræðslusalnum þegar hann fjarlægði lásinn sinn. Ef hann var sjaldan notaður var rofinn á borholunni látinn vera í „kveikt“ stöðu, sem útskýrði hvers vegna borholan fór í gang þegar...útilokunvar fjarlægður og rofinn lokaður.

Það er ekki ljóst hvernig fórnarlambið komst á staðinn meðfram borholunni þar sem hann flæktist. Líklegast hefur hann gengið eða klifrað upp halla hennar í leit að boltanum og öðru málmbroti. Enginn stigi var á svæðinu þegar atvikið átti sér stað. Borholan var stór og dró fætur hans hratt upp, flækti sig og skar þá báða í sundur við miðjan læri.

Atvikið átti sér stað um klukkan 15:00. Neyðarlínu var kallað út og hún kom á vettvang innan 10 mínútna frá atvikinu, aðeins 5 mínútum eftir að símtalið barst. Sá sem slóst inn var vakandi og meðvitaður um umhverfi sitt. Sjúkraflutningamenn settu súrefni á hann og settu hann í bláæð. Sá sem slóst inn missti fljótt meðvitund, hætti að anda og missti púls. Hann var úrskurðaður látinn á vettvangi 45 mínútum eftir atvikið.
Dánarorsök
Í krufningunni var dánarorsökin lýst sem „blæðandi lost vegna áverka á fótleggjum“.
Tillögur/umræður
Tilmæli #1: Búnaðurlæsing/merkingVerklagsreglur verða að vera að fullu innleiddar, þar á meðal að athuga vinnusvæðið til að tryggja að allir starfsmenn hafi verið staðsettir á öruggan hátt eða fjarlægðir áður en þeir eru fjarlægðir.útilokunog tilkynna starfsmönnum að læsingarbúnaður hafi verið fjarlægður úr orkugjöfum.