Rómönsk verkamaður sem flæktist í auger í svínakjötsvinnslustöðinni

Viðhaldsstjórinn, annar viðhaldsstarfsmaður og tveir verkamenn höfðu unnið að endurbyggingarverkefninu en þegar atvikið átti sér stað var aðeins einn verkamaður í herberginu með fórnarlambinu.Samstarfsmaðurinn hljóp út fyrir vinnsluherbergið og öskraði á hjálp.Hann vissi ekki staðsetningu á/slökkva rofans fyrir skrúfu.Það var á veggnum um það bil 2 fet (0,6 m) frá skurðinum, um 7 fet (2,1 m) fyrir ofan gólfið, og það var í uppi eða „á“ stöðu.Annar starfsmaður rétt fyrir utan vinnsluherbergið brást við, kom inn í herbergið og slökkti á veggrofanum fyrir skurðinn.Einn starfsmaður greindi frá því að rofinn hefði verið notaður fyrir löngu síðan, sem bendir til þess að veggrofinn hafi venjulega ekki verið notaður til að slökkva og kveikja á skrúfunni.

Viðhaldsverkstjórinn hafði læst aðalrofsstýringunni við að taka ofanbúnaðinn í sundur vegna þess að starfsmenn myndu vera að vinna fyrir ofan borið.Aðrir starfsmenn sem tóku þátt höfðu greinilega ekki notað sérstaka viðbótarlása.Verkstjórinn yfirgaf vinnsluherbergið til að vinna að öðru verkefni á öðru svæði í verksmiðjunni þegar niðurrifinu var lokið og eftir að hafa fyrirskipað starfsmönnum að hreinsa upp málmrusl.Á leiðinni út hafði hann fjarlægt lásinn sinn og virkjað aðalrofann fyrir hringrásina sem þjónaði borröndinni, sem var staðsett í aðliggjandi herbergi.Verkstjórinn bjóst ekki við að neinn væri í eða nálægt skurðinum en gat ekki séð skurðinn né fylgst með starfsmönnum í vinnslurýminu þegar hann fjarlægði lásinn sinn.Ef hann er sjaldan notaður yrði veggrofinn fyrir slönguna látinn vera í stöðunni „kveikt“ sem útskýrir hvers vegna skrúfurinn fór í gang þegarlæsa útivar fjarlægður og aflrofi lokað.

Ekki er ljóst hvernig fórnarlambið komst á staðinn meðfram borinu þar sem hann flæktist.Líklegast hefur hann gengið eða klifrað upp hallann og leitað að boltanum og öðru málmrusli.Enginn stigi var á svæðinu þegar atvikið átti sér stað.Skrúfan var stór og dró fætur hans hratt upp, flæktist og skar þá báða á miðju læri.

Atvikið átti sér stað um klukkan 15:00.Hringt var á neyðarþjónustu sem barst innan 10 mínútna frá atvikinu, aðeins 5 mínútum eftir að símtalið barst.Fórnarlambið var vakandi og meðvitað um umhverfi sitt.Sjúkraliðar settu hann á súrefni og settu í bláæð, fórnarlambið missti fljótt meðvitund, hætti að anda og varð púlslaust.Hann var úrskurðaður látinn á vettvangi 45 mínútum eftir atvikið.
Dánarorsök
Krufningin lýsti dánarorsökinni sem „blæðingarlost vegna áverka af fótum“.
Tillögur/Umræða
Tilmæli #1: Búnaðurútilokun/tagoutverklagsreglur verða að vera að fullu innleiddar, þar á meðal að athuga vinnusvæðið til að tryggja að allir starfsmenn hafi verið staðsettir á öruggan hátt eða fjarlægðir áður en þeir eru fjarlægðirlæsa útiog tilkynna starfsmönnum um að læsingarbúnaður hafi verið fjarlægður úr orkugjöfum.